Projektrapporter 2019

Hälso- och sjukvårdsnämndens beslutsfattande visar en ambition att utveckla den geriatriska vården i Region Stockholm. En helhetsbild saknas dock i styrningen som innebär risk för en fortsatt fragmentisering. Bland annat har fler nya avtalsformer införts utan analys av hur olika avtalsformer fungerar tillsammans ur ett helhetsperspektiv. Vidare finns behov av att vidareutveckla incitament för samverkan i avtalsstyrningen och att utveckla avtalsuppföljningen i riktning mot uppföljning av vårdkedjornas funktionalitet.

• Läs Projektrapport 1 - Geriatrisk vård – samverkan och sammanhållna vårdkedjor

Kapaciteten är ansträngd inom regionens slutenvårdspsykiatri med en geografiskt ojämn fördelning av slutenvårdsplatser. För att kunna ge förutsättningar för att erbjuda invånarna en god, tillgänglig och sammanhållen psykiatrisk vård behöver hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställa en överblick över lokalkapaciteten inom den slutna psykiatriska vården och hur detta svarar mot behovet. Detta för att underlätta lokalplaneringen avseende den psykiatriska slutenvården. För att säkerställa en sammanhållen vård bör hälso- och sjukvårdsnämnden tillsammans med Stockholms läns sjukvårdsområde stärka processer och IT-stöd för kommunikation mellan olika aktörer i vårdkedjor där psykiatrisk slutenvård är en del, framförallt med länets kommuner.

• Läs Projektrapport 2 - Psykiatrisk slutenvård – kapacitet, uppföljning och vårdkedjor

Stora förändringar har genomförts i vården de senaste åren. Generellt finns behov av att stärka styrningen och uppföljningen av patientflödena så att gränssnitten mellan de olika uppdragen fungerar. Hälso- och sjukvårdsnämnden behöver bl.a. utvärdera vilka effekter förändringarna har fått för flödet av patienter mellan olika vårdområden och hur incitamenten i avtalen påverkar patientflödena i sjukvårdssystemet.

Även arbetet på akutsjukhusen med patientflöden behöver stärkas. Södersjukhuset arbetar systematiskt med att vidta åtgärder, men styrelsen behöver säkerställa att erfarenheterna tas till vara. Karolinska har inte säkerställt en tydlig styrning och uppföljning av det akuta patientflödet eller av vidtagna åtgärder och behöver utforma en tydligare styrnings- och uppföljningsstruktur.

• Läs Projektrapport 3 - Patientflöden i en förändrad vårdstruktur

Följsamheten till riktlinjer och vårdprogram för behandling av patienter med depression och ångestsyndrom behöver öka för att säkerställa en jämlik psykiatrisk öppenvård. Bland annat behöver personalens kännedom om riktlinjer och vårdprogram öka inom Stockholms läns sjukvårdsområdes psykiatriska verksamheter. Dessutom behöver hälso- och sjukvårdsnämnden säkerställa en avtalsuppföljning som ger tillräckliga förutsättningar att bedöma följsamhet till riktlinjer och vårdprogram.

Vårdövergångar mellan barn- och ungdomspsykiatrin och vuxenpsykiatrin samt primärvård behöver underlättas för unga vuxna med depression eller ångestsyndrom. Hälso- och sjukvårdsnämnden bör i avtal med utförare av psykiatrisk vård säkerställa att tidpunkt och innehåll i vårdövergången från barn- och ungdomspsykiatrin till vuxenpsykiatrin eller primärvården möjliggör en anpassning till den enskilda individens behov oavsett ålder.

• Läs Projektrapport 4 - Psykiatrisk öppenvård – följsamhet till vårdprogram och riktlinjer samt vårdövergångar

I Stockholm finns samhällsviktiga verksamheter som är väsentliga att upprätthålla både för länet och för landet. Region Stockholms krisberedskap och hantering av händelser som innebär en kraftig störning, så kallade extraordinära händelser, är av betydelse ur såväl regionalt som nationellt perspektiv. För att upprätthålla en tillräcklig beredskap för att hantera extraordinära händelser är det av stor betydelse med kontinuerlig övning och utbildning, men också med samverkan och proaktivt agerande.

Revisionen bedömer att regionstyrelsen i huvudsak uppfyller kraven i lagen om extraordinära händelser i fredstid och höjd beredskap. För att ytterligare stärka arbetet bör regionstyrelsen säkerställa att arbets- och personalutskottet, när krisledningsnämnden inte är aktiverad, följer upp krisberedskapsarbetet i syfte att kunna prioritera mellan och utveckla åtgärder. Regionstyrelsen bör också tydliggöra var i organisationen som verksamhetsöverskridande frågor ska samlas och omhändertas.

• Läs Projektrapport 5 - Beredskap för extraordinära händelser i fredstid

Ett sätt att förebygga förekomsten av läkemedelsrelaterade problem är att genomföra så kallade läkemedelsgenomgångar i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter. I hur hög grad läkemedelsgenomgångar genomförs varierar mellan vårdcentraler. Dessutom framkommer att lokala rutiner saknar fullständiga beskrivningar om arbetet och hur uppföljningen av läkemedelsgenomgångar ska göras. SLSO bör se till att det samlade arbetet med läkemedelsgenomgångar regelbundet följs upp för att säkerställa att respektive vårdcentral arbetar i enlighet med SLSO:s riktlinjer.

• Läs Projektrapport 6 - Läkemedelsgenomgångar i primärvården

Region Stockholms miljö- och klimatpåverkan i bygg- och anläggningsprojekt beräknas överstiga regionens övriga klimatpåverkan. Trots att regionen under en längre tid har planerat för och genomfört olika bygg- och anläggningsprojekt är arbetet med att begränsa miljö- och klimatpåverkan i projekten fortfarande i ett uppstartskede. Revisionen bedömer därför att regionstyrelsen behöver säkerställa den långsiktiga styrningen och planeringen för hur klimatpåverkan i investeringsprojekten ska begränsas.

• Läs Projektrapport 7 - Hållbart Byggande

Väl fungerande fastigheter utgör en förutsättning för vårdverksamheterna. Revisionen anser att det med den nuvarande organisationen finns en risk att ingen tar ansvaret fullt ut för den strategiska fastighetsplaneringen för regionens vårdfastigheter. Befintliga styrdokument som reglerar roller och ansvar bör därför ses över så att innehållet blir tydligt och inte överlappande. Vidare bör fastighets- och service-nämnden ta fram förslag på styrande principer inom fastighetsområdet samt markanvisningspolicy för beslut i fullmäktige. Detta för att säkerställa att hänsyn tas till både verksamhetsmässiga behov och affärsmässighet vid strategiska vägval.

• Läs Projektrapport 8 - Strategisk planering och samordning av vårdfastigheter

Region Stockholm beställer kollektivtrafik och vård för flera miljarder kronor årligen. De avtal som trafiknämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden sluter med utförare är både omfattande och gäller ofta långa avtalsperioder. Regionstyrelsen bör därför stärka styrning och uppföljning av hur nämnderna lever upp till fullmäktiges policy och riktlinjer för inköp i syfte att öka möjligheten att agera affärsmässigt. Hälso- och sjukvårdsnämnden bör för sin del säkerställa att policyn följs genom att ta del av strategisk analys inför nya vårdavtal och genomföra utvärderingar av ingångna avtal i syfte att öka möjligheten till ständigt förbättrade avtalskonstruktioner och villkor. För trafiknämnden kvarstår tidigare rekommendationer att åtgärda.

• Läs Projektrapport 9 - Beställarnämndernas förutsättningar för avtalsuppföljning

Fullmäktiges mål och budget 2019 understryker att den strategiska kompetensförsörjningen inom sjukvården är ett område där regionen har svårigheter att nå tillräckliga resultat, vilket innebär risker för både verksamhet och patienter. Idag saknas till viss del den systematiska styrning av kompetensförsörjning som är nödvändig för långsiktighet i arbetet. Kompetensförsörjningsstrategin ska framöver konkretiseras via budget och arbetet får därmed ettårsperspektiv. Det huvudsakliga verktyget för kompetensplanering (KOLL) används endast av en dryg tredjedel av regionens anställda. Verktyget kan därmed inte ge det samlade underlag eller stöd vid exempelvis samverkan som behövs. Det saknas också en samlad kunskap om och erfarenhetsåterföring från verksamheternas arbete med kompetensförsörjning, såväl lokalt som på systemnivå, om vilka lösningar som förekommer och vilka verktyg som används.

• Läs Projektrapport 10 - Två lösningar i vårdens kompetensförsörjningsarbete – Uppgiftsväxling och bemanningspool

Inom ramen för Framtidsplanen genomförs omfattande investeringar som kommer att leda till ökade investeringsrelaterade kostnader vilket ska klaras genom att vården effektiviseras. Det är också ett ökat fokus på vårdens produktivitet och effektivitet i fullmäktiges budget 2019 och 2020. Inför framförallt 2020 har vissa åtgärder vidtagits för att förbättra mätningar och uppföljning men arbete kvarstår. Styrningen genom budget och styrningen via vårdavtalen styr inte på ett tydligt sätt mot ökad produktivitet och effektivitet och skiljer sig dessutom åt. Eftersom det saknas fastställda mål för ökad produktivitet och effektivitet så kan verksamheterna inte heller följas upp i dessa avseenden. Regionstyrelsen och hälso- och sjukvårdsnämnden bör därför säkerställa att det finns förutsättningar att styra att produktiviteten och effektiviteten i vårdens verksamheter ökar genom enhetlighet i sätten att mäta och följa upp.

• Läs Projektrapport 11 - Produktivitet och effektivitet i vården ­– Förutsättningar att styra, mäta och följa upp

Stockholms läns landsting (nu Region Stockholm) och Swedish Hospital Partners (SHP) träffade 2010 avtal om att bygga och delfinansiera Nya Karolinska Solna (NKS). Enligt avtalet ska SHP även ta hand om drift och underhåll av sjukhuset fram till år 2040. Sjukhuset är i full drift och projektet har övergått i förvaltningsfas. Avtalet är omfattande med flera aktörer inblandade. Risk finns att ingen tar ansvar fullt ut för avtalsförvaltningen. Fastighets- och servicenämnden har formellt det övergripande ansvaret för projektavtalet. Avtalsförvaltningen utförs dock av Locum AB på uppdrag av nämnden. Nämnden behöver se till att uppföljning och kontroll av avtalsförvaltningen är tillräcklig. Karolinska Universitetssjukhuset behöver säkerställa att fel och brister i fastighet och serviceleverenser regelbundet anmäls så att sjukhuset får de tjänster de har rätt till.

• Läs Projektrapport 12 - Avtalsförvaltning NKS – Förutsättningar för uppföljning och kontroll av projektavtalet

Regionen investerar kontinuerligt stora belopp i anläggningar inom kollektivtrafiken. Det finns därför ett kontinuerligt behov av underhåll av exempelvis hissar, rulltrappor och spärrar i tunnelbanans och pendeltågens anläggningar. För att stärka den strategiska planeringen och styrningen av underhållet av dessa anläggningar bör trafiknämnden tydliggöra de långsiktiga behoven och ta fram mål för arbetet så att nämnden kan styra verksamheten enligt fullmäktiges intentioner. Vidare behöver förmågan att bedöma och kontrollera underhållsleverantörernas underlag och utförda arbeten utvecklas. Det är också viktigt att trafiknämnden framöver utvärderar och analyserar om underhållsavtalet för dessa anläggningar får den effekt som det var tänkt att ge.

• Läs Projektrapport 13 - Strategisk planering av underhåll

Väl fungerande styrdokument utgör en förutsättning för styrning och samordning av Region Stockholms investeringar. De styrande principerna har tillsammans med de nya riktlinjerna inom investeringsområdet inför 2020 skapat förutsättningar för en tydligare och mer transparent styrning och samordning av regionens investeringsverksamhet framöver. Samtidigt kvarstår områden att utveckla och förtydliga i flera delar i de styrande dokumenten. Till exempel behöver regionstyrelsen förtydliga hur avvikelser mot beslut ska hanteras och finansieras för att ha en tillräcklig kontroll av enskilda investeringar över tid. Vidare behöver reglementet för regionstyrelsen och övriga nämnder revideras så att det stämmer överens med gällande riktlinjer för investeringar. Under större delen av 2019 har det saknats ett tillräckligt heltäckande stöd för hur investeringsärenden ska beredas och hanteras inför beslut.

• Läs Projektrapport 14 - Investeringsprocessen - Förutsättningar för styrning och samordning

Framtidsplanen innehåller en vision om en effektivare struktur för hälso- och sjukvårdssystemet där akutsjukhusens verksamhet renodlas, vården utanför akutsjukhusen byggs ut och stärks och vården bedrivs som nätverkssjukvård i samverkan mellan olika vårdnivåer. Nätverkssjukvården förutsätter bl.a. fungerande vårdövergångar mellan olika vårdgivare i hälso- och sjukvårdssystemet, men här finns fortsatta problem. Avtalsstyrningen fokuserar på respektive avtal för sig och det saknas ett helhetsperspektiv i styrningen och uppföljningen. Hälso- och sjukvårdsnämnden behöver därför utveckla sin styrning och uppföljning i syfte att säkerställa en effektiv vårdstruktur i enlighet med Framtidsplanen.

• Läs Projektrapport 15 - En effektiv vårdstruktur – styrning och uppföljning i systemperspektiv